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Service infirmier de soutien.

Nouveau projet pilote de mai 2010 jusqu’en décembre 2014, financé par L'INAMI.

Un soutien pour le traitement des patients âgés: "Concertation avec l'ensemble des acteurs". 

L’infirmier de soutien va prendre en charge les personnes âgées fragiles et à risque de déclin fonctionnel.

Les infirmiers de soutien sont des professionnels de la santé.

Grâce à leur expérience et leurs solides connaissances, ils sont aux côtés du patient pour les conseiller, les accompagner.

L’infirmier de soutien ne se concentre pas uniquement sur le traitement médical. Il s’occupe également de manière ciblée d’autres facteurs tels que l’aménagement du domicile et le suivi à la maison.

L' infirmier de soutien réalisera une visite bimensuelle au domicile du patient et restera en contact régulier avec son patient (contacts téléphoniques en cas de besoin). 

Rôle de l’équipe des infirmiers de soutien: analyser et suivre la situation de dépendance du patient et analyser les différents besoins du patient et leurs satisfactions, afin d’orienter ultérieurement le patient vers des professionnels de l’aide et de la santé. établir le plan de soins en concertation avec le médecin traitant sur base de la grille RAI. sans aucune interférence avec les acteurs de première ligne, réaliser la prise des paramètres vitaux du patient (pouls, tension artérielle, poids,…) avec l’accord du médecin traitant afin de déceler au plus tôt les anomalies et d’en référer aux prestataires de terrain (médecin traitant, infirmière). évaluer l’environnement du patient et procurer les conseils en vue de l’amélioration de son cadre de vie (ergonomie, lit électrique, chaise percée aménagements via AWIPH,…). transmettre les informations aux SISD (services intégrés de soins à domicile) pour permettre d'alimenter les concertations multidisciplinaires veiller à l’organisation de la prise des médicaments du patient (conseil pilulier, semainier,..). soutenir les patients et leurs aidants proches (présence, écoute, formation à la prise en charge). rôle d’éducation à la santé (alimentation, diabète, maladies cardio-vasculaire, …).

Une évaluation globale de la personne: "Innovation".

L’infirmier de soutien va mettre à disposition du médecin la grille d’évaluation RAI complétée. 

Définition! Grille d'analyse globale de la situation du patient : analyse des données sociodémographiques, l’état de santé (maladies, médicaments), le statut fonctionnel, les performances sensorielles, les chutes, la confusion, la cognition, les désirs du patients, ses occupations, son bien-être psychosocial, la présence de la famille ou des proches et les procédures de soins.

Rôle du système RAI:

• Favoriser une approche globale et multidisciplinaire du patient.
• Permettre la confection d’un plan de soins individualisé qui tienne compte des performances et des capacités restantes du patient.
• Permettre d’avoir une vision globale du patient , de sa santé , de ses potentialités, en tenant compte de son environnement (même pour des personnes âgées atteintes de lourdes comorbidités).
  

Privilégier le maintien à domicile. 

L’objectif de l’équipe des infirmiers de soutien: 

Améliorer les conditions de vie au domicile des patients pour retarder au maximum le placement en maison de repos et les hospitalisations.

1) Passage systématique d’un ergothérapeute à domicile. 

• But: permettre un aménagement adéquat et personnalisé de la maison.

2) Élaboration avec le médecin traitant d’un plan d’aide et de soins.

• But: permettre un maintien à domicile (aide familiale, garde malade, livraison de repas, soins divers, etc)

3) Suivi personnalisé du patient par des visites très régulières. 

L’infirmier de soutien est à l’écoute des besoins exprimés , est attentif à la situation globale du patient et partage ces informations avec le médecin . En concertation et si nécessaire, il organise les mesures à prendre.

L’infirmier de soutien s’inscrit dans l’accompagnement du patient dont le plan d’aide et de soins est déjà coordonné par d’autres personnes . Par ses informations , il complète et soutient éventuellement les prestataires de soins pour l’organisation et la coordination de ce plan.

L’équipe d’infirmiers de soutien est au service des prestataires.

Le médecin traitant va bénéficier : d’une analyse précise de la situation de son patient (grille RAI) d’un suivi du traitement donné d’un travail d’équipe pour rompre l’isolement du patient d’un suivi régulier des paramètres du patient

En pratique 

071/599.??? (un numéro spécifique sera attribué prochainement) 

hainaut.oriental@fasd.be 

Aspect financier : 
Gratuit pour les patients! 

Durée du projet :
Projet pilote jusqu'en décembre 2014
Financé par l’INAMI 

Equipe :
8 infirmiers
1 ergothérapeute 

•  Asbl Le Rouveroy
• Asbl Notre foyer
• FMGCB Cercle de médecine générale
• SISD Région Soignies et Centre
• Centre de coordination aide et soins à domicile Hainaut Oriental
• Qualias
• Mutualité chrétienne Hainaut Oriental 

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